“โรงพยาบาลเอกชน” ต้นเหตุ? ประกันฯ Copayment !! ปี 2567 ค่ารักษาไทยแพงเวอร์ทะลุ 15% สูงสุดโลก เฉพาะ “โตเกียวมารีนประกันชีวิต” จ่ายเคลมสุขภาพ 1,000 ล้าน

จากการที่ “สมาคมประกันชีวิตไทย” หรือ TLAA นำเสนอข้อมูลว่า ปัจจุบันผู้จ่ายเบี้ยประกันภัยทั่วโลกกำลังประสบปัญหาเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) ซึ่งยังคงสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไป และเป็นปัจจัยสำคัญหนึ่งที่ผลักดันให้การใช้จ่ายต่อหน่วยของผู้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

โดยค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เมื่อแยกตามภูมิภาคแล้วพบว่า ประเทศไทยถูกจัดอันดับอยู่ในระดับสูงสุดที่ 132% เอเชียแปซิฟิก 126% ตะวันออกกลางและแอฟริกา 124% ทั่วโลก 122% ละตินอเมริกา 122% ยุโรป 120% อเมริกาเหนือ 118% และล่าสุดปี 2567 (2024) ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปมากสุดถึง 15% (ดูตารางประกอบ)

ทั้งนี้เพื่อแสดง “เหตุผล” และ “ความจำเป็น” ของกลุ่มธุรกิจประกันภัยประเทศไทยในนามสมาคมประกันชีวิตไทย เผยแพร่สื่อสารทำความเข้าใจกับผู้บริโภคสำหรับแผนประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” หรือ Copayment 30% ที่จะใช้หลัง 20 มีนาคม 2568 นี้

ล่าสุด ดร.สมโพชน์ เกียรติไกรวัล ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการ และสายงานตัวแทน บริษัทโตเกียวมารีนประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ออกมายืนยันว่า สาเหตุสำคัญที่ธุรกิจประกันชีวิตต้องใช้ Copayment เพราะปัจจุบันค่ารักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเอกชนมีอัตราสูงขึ้นต่อเนื่องและเกินความเหมาะสม

“ค่ารักษาสูงขึ้น แล้วลูกค้าบางคนก็มีการเคลมจุกจิกมากเกินไปด้วยจำนวนครั้งที่มากขึ้นด้วย ถ้าเกิดอยู่ๆ บริษัทประกันพากันขึ้นเบี้ยทั้งกระดานเลยก็อาจจะกระทบกับลูกค้าที่ไม่เคลม ก็เลยเป็นเหตุผลที่ว่า การออกโคเปย์ เพื่อที่จะทำให้การเพิ่มเบี้ยขึ้นเฉพาะบุคคล ที่มีการใช้บริการเคลม มากกว่าปกตินะครับ แต่ก็ไม่ได้ครอบคลุม ในเรื่องเกี่ยวกับโรคร้ายแรงนะครับ”

ฉะนั้นโรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทยควรให้ความร่วมมือในการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลที่เป็นธรรมกับบริษัทประกันภัย เพราะบริษัทประกันฯ แบกรับภาระเคลมสินไหมค่าใช้จ่ายการรักษาสุขภาพของผู้เอาประกันจนได้รับผลกระทบอย่างหนักจากภาวะขาดทุนในช่วง 2-3 ปีนี้

“ขอให้ทางโรงพยาบาลช่วยพิจารณาค่ารักษาพยาบาลที่เป็นธรรม ตัดส่วนที่ไม่สำคัญออกไป เช่น การไปนำเสนอให้รางวัลตัวแทน การไปให้ส่วนลดกับ MDRT ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลโดยตรง เมื่อ คปภ.ให้ บริษัทนำ Copayment มาใช้ก็ถูกต่อว่า แต่ไม่เคยต่อว่าโรงพยาบาลเลย”

ดร.สมโพชน์ อธิบายภาพการทำธุรกิจประกันภัยว่า เป็นลักษณะการประกอบธุรกิจที่บริษัทจะดำเนินการเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยจากผู้เอาประกันภัยตามความต้องการของผู้เอาประกันฯ เพื่อนำมาบริหารความเสี่ยงให้กับผู้เอาประกันภัยหรือลูกค้าต่อ พร้อมกับนำเบี้ยประกันฯ ส่วนหนึ่งไปบริหารต้นทุนและลงทุนในหลักทรัพย์ที่ยั่งยืนเพื่อแสวงหาผลตอบแทนกลับมาเป็นผลตอบแทนให้กับผู้เอาประกันฯ ตามเงื่อนไขสัญญาประกันภัย ซึ่งเป็นธุรกิจที่ต้องอาศัยความเชี่ยวชาญและยากในการสร้างผลกำไร

ขณะที่ธุรกิจโรงพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน เป็นลักษณะการประกอบธุรกิจบริการที่คนไข้หรือผู้ป่วยนำเงินไปจ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามที่โรงพยาบาลกำหนด ซึ่งแต่ละปีจะมีค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นๆ (ตามข้อมูลเบื้องต้น) โดยค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย/คนไข้ ที่ทำประกันภัยสุขภาพไว้จะเป็นค่าใช้จ่ายที่บริษัทประกันภัยต้องจ่ายแทน

ดังนั้นเมื่ออัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงขึ้นอัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันภัยก็สูงขึ้นตาม โดยล่าสุดปี 2567 บริษัทโตเกียวมารีนประกันชีวิตฯ มีการจ่ายเคลมสินไหมส่วน “การป่วยเล็กน้อยทั่วไป” (Simple diseases) ซึ่งเป็นการเจ็บป่วยโดยไม่ปรากฏภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้นั้นมากถึง 6,612 เคส คิดเป็น 40% มูลค่ากว่า 400 ล้านบาท ของการเคลมค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีจำนวน 21,800 เคส รวมเคลมทั้งหมด 1,005 ล้านบาท

“โรงพยาบาลเอกชนรวยมีกำไรหลายพันล้านบาทกันทั้งนั้น และแม้จะเป็น partner กันกับเราก็จริง แต่ถ้าบริษัทประกันฯ เลิกขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพทั้งอุตสาหกรรมจะเกิดอะไรขึ้น เพราะทุกบริษัทขาดทุนหนักกันเช่นนี้ ผมฝากไว้เป็นข้อคิดนะครับ ฉะนั้นอยากให้เรามาช่วยกันดูแลประชาชน ดูแลลูกค้า อย่างเป็นธรรมครับ”

ขณะเดียวกันในมุมของ “สมาคมประกันชีวิตไทย” ผ่านการอธิบายเพิ่มเติมของ “คุณนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์” นายกสมาคมฯ ได้กำชับผ่านสื่อมวลชนว่า ต่อจากนี้ไปช่วงเวลาที่ “ผู้เอาประกันฯ” เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชน กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือมีอาการของโรคเข้าข่าย Simple diseases แล้ว “ควร” ถามกลับ “คุณหมอ” ด้วยว่า

“ถ้าไม่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลต่อจะมีความเสี่ยงกับเราอย่างไรบ้าง!!”

เพราะต่อจากนี้ไปหลัง 20 มีนาคม 2568 ประกันสุขภาพ Copayment (โคเพย์เมนท์ ร่วมจ่าย) จะมีผลบังคับใช้แล้ว และสิ่งที่ “ลูกค้าประกันฯ” ควรทราบก็คือ ต้องระมัดระวังในการเข้ารับรักษาตัวในโรงพยาบาลอย่างไม่สมเหตุสมผลตามเงื่อนของหลักเกณฑ์ Copayment (กรณีต่ออายุ) ตามตารางด้านล่างนี้

อธิบายเพิ่มเติมก็คือสำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ที่จะมีผลบังคับใช้กันนี้จะเป็นส่วนของ “ลูกค้าใหม่” ที่ทำประกันสุขภาพตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปที่ทุกกรมธรรม์จะมีเงื่อนไขว่า ทุกปี (นับตั้งแต่ปีที 2 เป็นต้นไป) ของการต่ออายุ “กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย หรือRenewal) ใครที่โดนเข้าข่ายร่วมจ่ายค่ารักษาอย่างต่ำ 30% ในปีถัดไป ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้ง กรณีที่1 และ กรณีที่2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป

นี่คือเรื่องราวของการใช้เงื่อนไขร่วมจ่าย (Copayment) ของกลุ่มบริษัทประกันชีวิตไทยที่จะเกิดขึ้นหลัง 20 มีนาคม 2568 แต่ไม่ได้ใข้กับ “ลูกค้าเก่า” ผู้เอาประกันภัยสุขภาพที่มีสัญญากรมธรรม์ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 โดยลูกค้า “กลุ่มเก่า” นี้จะยังคงเป็นตามกฎกติกาเดิมที่หากใครมีค่าเคลมที่สูงเกินทะลุ 70% ของพอร์ตแต่ละแบบกรมธรรม์ในแต่ละบริษัท “ผู้นั้น” ก็จะถูก “เพิ่มเบี้ย” ในปีถัดไปเหมือนเดิมๆ ที่เป็นมา

อย่างไรก็ตาม การที่บริษัทประกันภัยนำระบบ ร่วมจ่าย (Copayment) มาใช้กันต่อจากนี้ มีข้อคิดสรุปตอนท้าย (ภาพสุดท้าย) ให้เห็นว่ามีประโยชน์โดยรวมกับ “ทุกคน” ที่ได้ช่วยกันฉุดรั้งหรือชะลอค่ารักษาพยาบาลที่สูงริ่วขึ้นเรื่อยๆ อย่างชนิดที่ “เรา” ในฐานะประชาชนและบริษัทประกันภัยไม่สามารถควบคุมได้ เพราะตกอยู่ภายใต้ “อำนาจเหนือการตลาด” ของโรงพยาบาลเอกชนไปแล้วนั่นเอง.-

ติดตามเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง https://www.innwhy.com/specialscoop220524/ “เราจะคุมค่ารักษาพยาบาลที่แพงได้อย่างไร!!”