“เคลมประกันสุขภาพแล้วโดน “ยกเลิก” สัญญา!!” ฟังดูอาจเป็นประเด็นที่ทำให้เป็นกังวลมากมายกับผู้ซื้อประกันสุขภาพได้ !!
แต่ก็มีความจำเป็นที่ต้องนำมากล่าวถึงเพื่อให้เกิดความถูกต้องและไม่ให้มีความผิดพลาดจนไม่สามารถย้อนกลับมาเริ่มต้นใหม่ได้อีก และที่สำคัญเมื่อผู้เอาประกันมีความรู้เรื่องการทำประกันสุขภาพและการเคลมสินไหมค่ารักษาพยาบาลมากขึ้นจนเข้าใจแล้ว ก็จะไม่มีความกังวลอะไรอีก
ขอเล่าเรื่องจาก “เรื่องจริง” ที่เกิดขึ้นวันที่ 25 กันยายน 2567 ปลายเดือนที่ผ่านมา มีผู้ปกครองเด็กคนหนึ่ง ได้รับหนังสือ “บอกล้างสัญญาประกันภัย” จากบริษัทประกันภัยรายหนึ่งที่เขาซื้อประกันสุขภาพเด็กไว้ให้ลูกซึ่งกรมธรรม์นี้มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 20 สิงหาคม 2567 ก่อนหน้านี้ด้วย “เบี้ยประกันภัย” จำนวน 8,475 บาท
โดยเรื่องนี้เกิดขึ้นหลังจากที่เขาพาลูกเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง แล้วตอนออกจากโรงพยาบาลขณะนั้นพวกเขา “ต้องจ่าย” ค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเอง ด้วยทางบริษัทประกันภัย “ยังไม่อนุมัติเคลม” ค่าใช้จ่ายการรักษาฯ ของลูกเขาในช่วงเวลาที่พวกเขาต้องออกจากโรงพยาบาล
เหตุการณ์ก็คือ…ไปรักษาตัวที่โรงพยาบาล แล้วต้องออกค่าใช้จ่ายเอง เพราะประกันสุขภาพที่ทำไว้ยังไม่อนุมัติเคลมค่าใช้จ่ายให้!!
ในเวลาต่อมาระยะหนึ่งทางบริษัทฯ ก็ได้มี “หนังสือบอกล้างสัญญาประกันภัย” ดังกล่าวส่งกลับมาให้ “แทนเช็ค” ค่ารักษาที่ได้ยื่นเคลมขอเบิกกับบริษัทไปก่อนหน้านี้ (ช่วงที่จะออกจากโรงพยาบาล)
บริษัทฯ ได้ชี้แจงเหตุผลที่ “ยกเลิกสัญญา” หรือยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ว่า “บริษัท” ได้ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลย้อนหลังของ “ผู้เอาประกันฯ” แล้วบริษัทฯ พบว่า “ข้อมูลในการรักษาพยาบาล” ของผู้เอาประกันฯ ไม่สอดคล้องกับ “ข้อมูลแถลง” ไว้ใน “คำขอเอาประกันภัย” ของกรมธรรม์ฉบับดังกล่าว
จึงเป็นเหตุให้บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องบอกล้างสัญญากรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอบัติเหตุภายใต้เงื่อนไขทั่วไป หัวข้อที่ 1.สัญญาประกันภัย (ซึ่งมีข้อความระบุว่า)
“สัญญาประกันภัยนี้เกิดขึ้นจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ได้รับความคุ้มครองในใบคำขอเอาประกันภัยและในใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองลงลายมือชื่อให้ไว้เป็นมูลฐานในการตกลงรับประกันภัยตามสัญญาประกันภัย บริษัทจึงได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ไว้ให้
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อมูลไม่ครบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้นๆ อาจจะได้จูงใจบริษัทให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีก หรือบอกปัดไม่ยอมทำสัญญาประกันภัย สัญญาประกันภัยนี้จะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยได้”
ผลการบอกล้างสัญญาประกันภัยหรือ “ยกเลิก” การคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพครั้งนี้ บริษัทฯ ผู้รับประกันฯ จะ “คืนเบี้ย” ให้กับทำประกันฯ จำนวน 8,475 บาทแทน ภายในเวลา 15 วัน!!
เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นครั้งนี้ มีความจริงว่า
- ผู้เอาประกันฯ ไม่ได้แจ้ง (แถลง) ประวัติการรักษาโรคต่างๆ อย่าง “ครบถ้วน” อาจละเว้นข้อมูลอะไรไป
- เป็นความเข้าใจไม่ตรงความจริงว่า ถ้า “ไม่ตรวจสุขภาพ” หรือ “มีผลตรวจสุขภาพ” มาประกอบการยื่นขอคำขอเอาประกันฯ แล้วจะไม่มีปัญหาใดตามมา (เพราะตอนขอทำครั้งแรก บริษัทฯ อาจไม่เรียกขอหรือให้ตรวจสุขภาพ โดยส่วนใหญ่เขาจะใช้คำว่า “ไม่ต้องตรวจสุขภาพก็ทำได้”)
- การทำประกันภัยสุขภาพ จะมีระยะเวลา “รอคอย” ตั้งแต่ 30 วันขึ้นไปแล้วแต่การคุ้มครองแต่ละโรค (บางโรคจะใช้เวลายาวนานถึง 90 วัน หรือ 120 วัน ไม่ใช่ซื้อปุ๊บเคลมปั๊บ!)
- การทำประกันภัยทุกกรณีต้องเป็นไปตาม “หลักสุจริตใจซึ่งกันละกัน”
- เมื่อเกิดเหตุ…บริษัทฯ ก็ใช้สิทธิ์ “ตรวจสอบย้อนหลัง” แล้วเอา “ความจริง” มายันข้อกฎหมาย แล้วก็ยกเลิกสัญญาไป
อุทาหรณ์!! เตือนให้ผู้ขอทำประกันภัยทุกคนจงทำความเข้าใจให้ดีว่า การทำประกันภัยต้องตรงไปตรงมา การที่เขาไม่ขอตรวจสุขภาพเรา ก็เพราะเขาใช้หลัก “เชื่อใจเชื่อเครดิต” ให้เกียรติผู้ขอทำประกันฯ แต่ไม่ใช่ว่าเขาจะเชื่อเราจนไม่ตรวจสอบอะไรหรือ!!
แล้วยิ่งหากต้องจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาลคืนให้เราเป็น หมื่นๆ แสนๆ หรือล้านบาท จากเบี้ยประกันภัยที่เราจ่ายเขาไปต่อปีเป็น “หลักพันบาท” งานนี้ “ธุรกิจประกันภัย” ก็ต้องบริหารจัดการอย่างรอบคอบ ถ้าไม่อย่างนั้นเขาก็อาจเผชิญกับภาวะธุรกิจขาดทุนได้เช่นกัน
ดังนั้น!! คิดก่อนทำด้วยความสุจริตใจแล้วเราจะปลอดภัยจาก “ภัยที่ไม่คาดคิด” เกินเงินในกระเป๋าเราจะรับได้..ได้เป็นอย่างดีตามเจตนารมณ์ของการประกันภัยนั่นเอง!!
เพิ่มเราเป็นเพื่อนได้แล้ววันนี้!....
ทีมงาน INN WHY? รายการเพื่อผู้บริโภค ร่วมปฏิวัติความคิด ปรับเปลี่ยนชีวิต ก้าวสู่ความมั่นคง หลังเกษียณ
ติดตามเราได้ที่ไลน์แอด @INNWHY.TV หรือ Facebook.com/INNWHY.TV และ Youtube.com/c/innwhy
Contact us : INNWHY31@gmail.com