สกู๊ปพิเศษ : เคลมแล้วยกเลิกกธ. ทำไม!! เคลมประกันสุขภาพ แล้วโดน “ยกเลิก” สัญญา!!

“เคลมประกันสุขภาพแล้วโดน “ยกเลิก” สัญญา!!” ฟังดูอาจเป็นประเด็นที่ทำให้เป็นกังวลมากมายกับผู้ซื้อประกันสุขภาพได้ !!

แต่ก็มีความจำเป็นที่ต้องนำมากล่าวถึงเพื่อให้เกิดความถูกต้องและไม่ให้มีความผิดพลาดจนไม่สามารถย้อนกลับมาเริ่มต้นใหม่ได้อีก และที่สำคัญเมื่อผู้เอาประกันมีความรู้เรื่องการทำประกันสุขภาพและการเคลมสินไหมค่ารักษาพยาบาลมากขึ้นจนเข้าใจแล้ว ก็จะไม่มีความกังวลอะไรอีก

ขอเล่าเรื่องจาก “เรื่องจริง” ที่เกิดขึ้นวันที่ 25 กันยายน 2567 ปลายเดือนที่ผ่านมา มีผู้ปกครองเด็กคนหนึ่ง ได้รับหนังสือ “บอกล้างสัญญาประกันภัย” จากบริษัทประกันภัยรายหนึ่งที่เขาซื้อประกันสุขภาพเด็กไว้ให้ลูกซึ่งกรมธรรม์นี้มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 20 สิงหาคม 2567 ก่อนหน้านี้ด้วย “เบี้ยประกันภัย” จำนวน 8,475 บาท

โดยเรื่องนี้เกิดขึ้นหลังจากที่เขาพาลูกเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง แล้วตอนออกจากโรงพยาบาลขณะนั้นพวกเขา “ต้องจ่าย” ค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเอง ด้วยทางบริษัทประกันภัย “ยังไม่อนุมัติเคลม” ค่าใช้จ่ายการรักษาฯ ของลูกเขาในช่วงเวลาที่พวกเขาต้องออกจากโรงพยาบาล

เหตุการณ์ก็คือ…ไปรักษาตัวที่โรงพยาบาล แล้วต้องออกค่าใช้จ่ายเอง เพราะประกันสุขภาพที่ทำไว้ยังไม่อนุมัติเคลมค่าใช้จ่ายให้!!

ในเวลาต่อมาระยะหนึ่งทางบริษัทฯ ก็ได้มี “หนังสือบอกล้างสัญญาประกันภัย” ดังกล่าวส่งกลับมาให้ “แทนเช็ค” ค่ารักษาที่ได้ยื่นเคลมขอเบิกกับบริษัทไปก่อนหน้านี้ (ช่วงที่จะออกจากโรงพยาบาล)

บริษัทฯ ได้ชี้แจงเหตุผลที่ “ยกเลิกสัญญา” หรือยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ว่า “บริษัท” ได้ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลย้อนหลังของ “ผู้เอาประกันฯ” แล้วบริษัทฯ พบว่า “ข้อมูลในการรักษาพยาบาล” ของผู้เอาประกันฯ ไม่สอดคล้องกับ “ข้อมูลแถลง” ไว้ใน “คำขอเอาประกันภัย” ของกรมธรรม์ฉบับดังกล่าว

จึงเป็นเหตุให้บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องบอกล้างสัญญากรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอบัติเหตุภายใต้เงื่อนไขทั่วไป หัวข้อที่ 1.สัญญาประกันภัย (ซึ่งมีข้อความระบุว่า)

“สัญญาประกันภัยนี้เกิดขึ้นจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ได้รับความคุ้มครองในใบคำขอเอาประกันภัยและในใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองลงลายมือชื่อให้ไว้เป็นมูลฐานในการตกลงรับประกันภัยตามสัญญาประกันภัย บริษัทจึงได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ไว้ให้

ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อมูลไม่ครบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้นๆ อาจจะได้จูงใจบริษัทให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีก หรือบอกปัดไม่ยอมทำสัญญาประกันภัย สัญญาประกันภัยนี้จะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยได้”

ผลการบอกล้างสัญญาประกันภัยหรือ “ยกเลิก” การคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพครั้งนี้ บริษัทฯ ผู้รับประกันฯ จะ “คืนเบี้ย” ให้กับทำประกันฯ จำนวน 8,475 บาทแทน ภายในเวลา 15 วัน!!

เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นครั้งนี้ มีความจริงว่า

ผู้เอาประกันฯ ไม่ได้แจ้ง (แถลง) ประวัติการรักษาโรคต่างๆ อย่าง “ครบถ้วน” อาจละเว้นข้อมูลอะไรไป
เป็นความเข้าใจไม่ตรงความจริงว่า ถ้า “ไม่ตรวจสุขภาพ” หรือ “มีผลตรวจสุขภาพ” มาประกอบการยื่นขอคำขอเอาประกันฯ แล้วจะไม่มีปัญหาใดตามมา (เพราะตอนขอทำครั้งแรก บริษัทฯ อาจไม่เรียกขอหรือให้ตรวจสุขภาพ โดยส่วนใหญ่เขาจะใช้คำว่า “ไม่ต้องตรวจสุขภาพก็ทำได้”)
การทำประกันภัยสุขภาพ จะมีระยะเวลา “รอคอย” ตั้งแต่ 30 วันขึ้นไปแล้วแต่การคุ้มครองแต่ละโรค (บางโรคจะใช้เวลายาวนานถึง 90 วัน หรือ 120 วัน ไม่ใช่ซื้อปุ๊บเคลมปั๊บ!)
การทำประกันภัยทุกกรณีต้องเป็นไปตาม “หลักสุจริตใจซึ่งกันละกัน”
เมื่อเกิดเหตุ…บริษัทฯ ก็ใช้สิทธิ์ “ตรวจสอบย้อนหลัง” แล้วเอา “ความจริง” มายันข้อกฎหมาย แล้วก็ยกเลิกสัญญาไป

อุทาหรณ์!! เตือนให้ผู้ขอทำประกันภัยทุกคนจงทำความเข้าใจให้ดีว่า การทำประกันภัยต้องตรงไปตรงมา การที่เขาไม่ขอตรวจสุขภาพเรา ก็เพราะเขาใช้หลัก “เชื่อใจเชื่อเครดิต” ให้เกียรติผู้ขอทำประกันฯ แต่ไม่ใช่ว่าเขาจะเชื่อเราจนไม่ตรวจสอบอะไรหรือ!!

แล้วยิ่งหากต้องจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาลคืนให้เราเป็น หมื่นๆ แสนๆ หรือล้านบาท จากเบี้ยประกันภัยที่เราจ่ายเขาไปต่อปีเป็น “หลักพันบาท” งานนี้ “ธุรกิจประกันภัย” ก็ต้องบริหารจัดการอย่างรอบคอบ ถ้าไม่อย่างนั้นเขาก็อาจเผชิญกับภาวะธุรกิจขาดทุนได้เช่นกัน

ดังนั้น!! คิดก่อนทำด้วยความสุจริตใจแล้วเราจะปลอดภัยจาก “ภัยที่ไม่คาดคิด” เกินเงินในกระเป๋าเราจะรับได้..ได้เป็นอย่างดีตามเจตนารมณ์ของการประกันภัยนั่นเอง!!