“ทอมมี่” ถอดรหัส Copay ใครได้ใครเสีย!!

จากการให้สัมภาษณ์ในรายการ YouTube ช่อง THE STANDARD WEALTH ของ “คุณทอมมี่ พิเชฐ เจียรมณีทวีสิน” กรรมการผู้จัดการ บริษัท แอคชัวเรียล บิสซิเนส โซลูชั่น จำกัด ในหัวข้อสนทนา “Copay ช่วยใคร? ใครได้ใครเสีย? เกิด Fair Claim หรือไม่ และจะ Fair Price ด้วยหรือเปล่า” (ลิงค์แนบ : https://youtu.be/iLFaVhTdzuo) มีเนื้อหาหลายช่วงที่น่าสนใจ

ซึ่งเป็นช่วงเวลาเดียวกับการที่บริษัทประกันชีวิตกำลังจะนำระบบ Copayment มีส่วนร่วมจ่ายมาใช้กับ “ประกันสุขภาพใหม่” ที่จะเริ่มกันหลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 นี้เป็นต้นไปตามถ้อยคำแถลงของ “สมาคมประกันชีวิตไทย” ที่ได้เปิดเผยต่อสาธารณะมาอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ต้นปีตามข่าว

“คุณทอมมี่” เปรียบภาพให้เข้าใจว่า “ประกันภัย” คือการเฉลี่ยความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ซื้อประกันฯ (ลูกค้า) โดย บริษัทประกันฯ เป็นผู้บริหารความเสี่ยงนั้นผ่านการรวบรวม “เบี้ยประกันฯ” มากองเป็น “กองกลาง” หรือเรียกว่า “พอร์ต” ซึ่งไม่ต่างจาก “ล็อตเตอรี่” ที่ผู้ซื้อจะยอมจ่ายเงินแลกการเสี่ยงโชคที่จะได้มาเป็น “ก้อนใหญ่” โดยที่รัฐบาลจะนำเงินค่าล็อตเตอรี่นี้ไปกองไว้เป็น “กองกลาง” เตรียมไว้เป็นรางวัลสำหรับคนที่จะถูกล็อตเตอรี่ในแต่ละงวด

“ประกันก็คือซื้อในเรื่องของการช่วยวางแผนการเงิน เจอเหตุการณ์ที่ไม่ดีขึ้นมาเราก็สามารถจะแบ่งเบาตรงนี้ไป แต่ฝั่งของล็อตเตอรี่ เราซื้อความลุ้นทั้งหมดคือซื้อได้เหมือนกัน แต่กระดาษทั้งสองแผ่นนี้ จริงๆ คือ ค่าเฉลี่ยที่เราจ่ายไปซึ่งอย่างไรซะก็คือเป็นการที่เราจ่ายมากกว่าที่เราจะได้แน่นอน ฉะนั้นทั้งสองเหตุการณ์ ทั้งเรื่องของการพนันกับเรื่องเอาประกันฯ ต้องแอบบอกเลยนะว่า ผู้บริโภคไม่มีทางกำไร”

ดังนั้น “ประกันสุขภาพ” ที่มีเงื่อนไขโคเพย์เมนท์ (Copayment) มีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกันฯ นั้นก็มาจากการที่ “บริษัทประกันฯ” มีความเห็นตรงกันแล้วว่า “จุดกำไร” หรือจุดที่ “ไม่ทำให้ขาดทุน” หรือต้องควบคุมต้นทุนไม่ให้เกินเท่าไหร่ (profit margin) นั้นอยู่ตรงไหน เพราะถ้าภาพรวมทั้งพอร์ตราคาต้นทุนด้วยมีการเคลมสูง จะทำให้การกำหนดราคาเบี้ยประกันฯ (pricing) ของภาพรวมทั้งพอร์ตนั้นสูงขึ้นด้วย (พอร์ตนั้นไม่ใช่ของพอร์ตบริษัท แต่หมายถึงพอร์ตเฉพาะแบบประกันฯ ใดแบบหนึ่ง)

โดยอีกด้านหนึ่ง “บริษัทประกันฯ” ก็จะมีการบริหารต้นทุนล้อไปกับ “อัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล” (Medical inflation) ซึ่งทั่วโลกเงินเฟ้อเงินค่ารักษาพยาบาลจะตกประมาณ 8-10% ต่อปี แล้วเป็นการคิดแบบ “ทบต้น” ด้วย “คุณทอมมี่” อธิบายว่า จุดนี้มีสูตรคำนวณได้ว่าทุกๆ 9 ปี จะเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า

“หมายความว่าถ้าเคลมวันนี้ สมมุติว่าเป็นโรคนี้กินยาแบบนี้เคลมแบบนี้ 10,000 บาท ผ่านไป 9 ปีข้างหน้า เคลมแบบเดียวกันคือ 20,000 บาท แต่ว่าถ้าผ่านไป 18 ปี ข้างหน้าจะขึ้นเป็น 4 เท่าคือ 40,000 บาท ผ่านไป 27 ปีข้างหน้าคือ 80,000 ถ้าสมมุติวันนี้เราอายุ 33 ผ่านไป 27 ปี ข้างหน้า วันนี้เราเคลม 10,000 บาท ตอนที่เราเกษียน 60 คือเคลม 80,000 บาทในเรื่องของโรคเดียวกัน”

ก็เลยเป็นที่มาที่ไปที่ว่าอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลเป็นเรื่องที่บางทีดูเหมือนจะไกลตัวแต่จริงๆ แล้วเป็นเรื่องใกล้ตัวเรามาก แล้วเมื่อเงินเฟ้อสูงกว่าปกติทั่วไปถ้าใครรู้คือมันน่ากลัวมาก!!

ดังนั้นตัว Copayment หรือ Copay ร่วมจ่าย 30% นี้เหมือนกับว่า บริษัทประกันฯ ต้องการให้ “ผู้บริโภค” หรือ “ลูกค้า” ร่วมแชร์ร่วมจ่ายร่วมทุกข์ร่วมสุขไปด้วยกัน ยกตัวอย่างว่าถ้ามีเคลม อยู่ 10,000 บาท โคเพย์คือ 30% แปลว่าผู้บริโภค ต้องควักจ่ายเอง 3,000 บาท แล้วบริษัทประกันฯ จ่าย 7,000 เป็นต้น

“ซึ่งแน่นอนถ้ามีเรื่องโคเพย์ ค่าเคลมบริษัทประกันฯ ก็คงจะถูกลง โดยคนที่จะเคลมก็จะคิดระมัดระวังก่อนเพราะว่าสัญชาตญาณคนเคลมก็จะบอกกระเป๋าเราเหมือนกันนะ ให้คิดก่อนว่ามันเป็นเคลมที่เราจำเป็นจริงๆ หรือเปล่า ประเด็นมันเลยอยู่ที่ว่ามันจำเป็นมั๊ย คือต้องสกัดตรงนี้เอาไว้”

“คุณทอมมี่” อธิบายเพิ่มเติมอีกว่า กติกาของทุกธุรกิจตามหลักการณ์ทั่วไปต้องทำให้ “ต้นทุนไม่สูงไป” ยกตัวอย่าง ธุรกิจบุฟเฟ่ต์ เมื่อคนไปกินบุฟเฟ่ต์เสียเงินต่อหัว สมมุติหัวละ 500 บาท แล้วถ้าปรากฎว่าคนพากันสั่งกินเกินจนแต่ละโต๊ะอาหารเหลือหมดเลย คิดว่าปีหน้าเจ้าของกิจการบุฟเฟ่ต์จะขึ้นราคาบุฟเฟ่ต์มั้ยจากหัวละ 500 เป็น 600 บาท”

แต่ถ้าสมมุติเขาบอกว่า บุฟเฟ่ต์ถ้าใครกินเหลือสั่งมาแล้วกินไม่หมดต้องปรับขิ้นละกี่บาท หรือกิโลละกี่บาท ก็จะทำให้ทุกคนเปลี่ยนพฤติกรรมหันมาแบบกินไม่เหลือกินแต่พอดีได้ วินๆ ทั้งคู่ แล้วเขาก็จะคงราคา 500 บาทไว้ นี่ก็เป็นอุปมาอุปมัยให้เห็นถึงการกติกาขึ้น

“เวลาเราออกแบบของโคเพย์มีได้หลายรูปแบบมาก นี่ก็เป็นหนึ่งในรูปแบบที่เขากันเอาไว้สำหรับคนที่เผื่อจะเคลมเยอะๆ เคลมเกินจำเป็นแล้วก็เหมือนกับเป็นแค่ วอนนิ่ง ให้เขาอาจเคลมที่ต้องโคเพย์ชั่วคราวไว้ก่อนนะครับ แต่ถ้าสมมุติว่ามันเกิดเรื่องการอย่างเป็นธรรม (Fair Claim) ขึ้นมา ขั้นตอนต่อไปก็ต้องดูนะครับว่ามันค่าเบี้ยเป็นธรรม (Fair Price) มั้ย”

ทั้งนี้ “คุณทอมมี่” ยืนยันว่า เรื่องของโคเพย์นี้ไม่ได้บอกเสมอว่า Fair Claim จะเท่ากับ Fair Price เสมอไป เพราะ กำไรเพิ่มขึ้นตรงนี่จะถูกกระจายกลับไปยังส่วนอื่นแทนหรือไม่ ด้วยมองว่า Fair Price ยังต้องมีเรื่องของการแข่งขันทางการตลาดเกี่ยวข้องอยู่

อย่างไรก็ตามในสถานการณ์นี้ ยังมีลักษณะการทำทดสอบ (Test) เพื่อให้มีความโปร่งใสได้ โดยเป็นหน้าที่ของ “นักคณิตศาสตร์ประกันภัย” ซึ่งเป็นคนที่สามารถมองเห็นข้างหน้าว่าต้นทุนของบริษัทประกันคือ “เท่าไหร่” แล้วจ่าย “เมื่อไหร่” เมื่อตอบคำถาม 2 ข้อนี้ได้แปลว่าเขาสามารถจะ “ล็อกกำไร” ได้ว่าเขาควรกำไรเท่าไหร่

เพราะถ้าบริษัทประกันฯ ใดมีกำไรเกินไป เวลาจะขออนุมัติแบบกรมธรรม์ใหม่กับทาง “สำนักงาน คปภ.” (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) ก็มีการอนุมัติที่ยากขึ้น!!

และนั่นคือสุดท้ายที่ “ผู้กำกับ” ต้องดูว่า “แบบนี้..ออกมาแล้ว..แฟร์กับผู้บริโภคหรือไม่” ด้วย